Платформа

Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 г. №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2030 года»[1] сформировал повестку ключевого направления развития общественно-политических дискуссий. В настоящем докладе рассматриваются вопросы преодоления стратегических барьеров развития отрасли социального обслуживания населения в целях реализации национальной цели развития Российской Федерации «Сохранение здоровья население, здоровье и благополучие людей» и достижения целевого показателя «Повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет».

Ключевой задачей в указанном вопросе является увеличение показателя продолжительности жизни граждан РФ старшего поколения. К данной области относятся вопросы повышение качества работы системы здравоохранения и вопросов социального обслуживания данной категории граждан. Предметом настоящего исследования являются вопросы социального обслуживания данной категории граждан.

В соответствии с данными Федеральной службы государственной статистики значение показателя «Ожидаемая продолжительность жизни граждан при рождении» по состоянию на 2021 год составит 74,3 года[2]. Таким образом, для достижения рассматриваемой Национальной цели, необходимо обеспечить рост показателя на 3,7 года в указанный период, что представляется амбициозной целью, принимая во внимание как демографическую, так и экономическую ситуации в стране. Развитие пандемии, приводившей в 2020-2022 гг. к показателям «избыточной смертности»[3], усугубляет ситуацию и требует особых решений в вопросах реализации рассматриваемой Национальной цели.

Доля населения старше трудоспособного возраста в России за последние
30 лет выросла на 6% или на 9 млн человек и составляет 37,1 млн человек. Численность граждан старше 65 лет, по состоянию на 2021 год, в Российской Федерации составляет 23,1 млн человек[4]. Зависимость граждан от посторонней помощи, в среднем, увеличивается с возрастом, в соответствии со статистическими данными Всемирной организации здравоохранения. Процесс старения населения РФ продолжится в прогнозном периоде.

Вопросы численности категории граждан, получающих достаточный объем качественного социального обслуживания – один из важнейших драйверов реализации рассматриваемой Национальной цели. По состоянию на 2019 год численность получателей социальных услуг в РФ оценочно составляет 1 млн 760 тыс. граждан[5].

С 2018 года в Российской Федерации реализуется пилотный проект по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами (далее – СДУ)[6], с 2019 года пилотный проект был включен в состав Федерального проекта «Старшее поколение» Национального проекта «Демография»[7]. Положениями Национального проекта «Демография» предусмотрен поэтапный охват пилотным проектом ряда субъектов РФ с полным охватом страны.

В рамках реализации пилотного проекта авторами настоящего исследования по внедрению СДУ была проведена аналитическая работа по исследованию ключевых проблемных областей развития отрасли социального обслуживания населения в целях достижения показателя Национальной цели[8]. Аналитическая работа включала следующие этапы:

• Кабинетный анализ научно-практических публикаций по исследуемому вопросу, макроэкономических данных и статистических материалов о развитии отрасли социального обслуживания из более чем двадцати субъектах РФ.
• Проведение 8 интервью с руководителями органов исполнительной власти в сфере социальной защиты соцзащиты и здравоохранения, а также 11 интервью с их заместителями, 30 интервью со специалистами органов исполнительной власти в сфере социальной защиты населения, 4 интервью с представителями предприятий-поставщиков социальных услуг, поставщиков различных решений для осуществления их деятельности, а также 70 интервью с  получателями социальных услуг. Общее количество охваченных интервью субъектов РФ – 20.
• Кабинетный анализ полученных материалов и формирование аналитических заключений.

В результате проведенного исследования была сформирована «карта стратегических барьеров развития отрасли социального обслуживания населения в целях достижения Национальных целей Российской Федерации». В рамках данной работы было выделено 5 основных стратегических барьеров, для каждого выявлены системные причины возникновения, по каждому из них предложены принципиальные решения, сформированные на основе оценки требуемых для их реализации ресурсов, а также предварительной оценки социальных и экономических эффектов от их реализации.

Основные выявленные стратегические барьеры развития отрасли социального обслуживания, препятствующие достижению целевого значения показателя Национальной цели:

• Недофинансирование отрасли социального обслуживания населения
• Отсутствие актуальных статистических отраслевых данных
• Разбалансированность механизмов тарифообразования в отрасли
• Высокая физическая и моральная изношенность, а также недостаточность материальной базы отрасли
• Отсутствие эффективной отраслевой системы подготовки кадров

Далее каждый стратегический барьер будет рассмотрен, проведена оценка степени его критичности, выявлены причины возникновения и предложены решения по его преодолению.

Основным стратегическим барьером развития отрасли является проблема ее недофинансирования. Важность решения данного вопроса обуславливается тем, что в настоящий момент, существенная часть людей, нуждающихся в социальном обслуживании, им не охвачена, при этом объем социального обслуживания, предоставляемый абсолютному большинству граждан, нуждающихся в существенном уходе, недостаточен. Это вызвано недостатком финансирования отрасли социального обслуживания. Отсутствие решения данного вопроса в стратегическом периоде не позволит охватить социальным обслуживанием всех нуждающихся, что существенно сократит длительность жизни людей, которые не смогут рассчитывать на помощь системы социального обслуживания, а этот факт, в свою очередь, негативно повлияет на значение показателя Национальной цели. 

Расчет объемов недостающего финансирования производился на основе данных о средних заработных платах задействованного в отрасли персонала, с учетом текущих и перспективных нормативных значений нагрузки персонала и трудоемкости производимых работ в процессе выполнения своих обязанностей. Данные были получены путем проведения анализа основных работ основной группы задействованного персонала во всех формах социального обслуживания населения (надомное, полустационарное и стационарное формы социального обслуживания) – работников по уходу, включая основную категорию, социальных работников. По результатам проведенного анализа структуры себестоимость деятельности основных типов организаций социального обслуживания - центров социального обслуживания и патронажных службы, дневных центров, стационаров социального обслуживания общего типа и психоневрологических интернатов – был сделан вывод об их, в целом, соответствии по отрасли социального обслуживания России, так и различным зарубежным примерам. Однако, при анализе структуры доходной составляющей финансовой модели деятельности таких организаций было выявлено существенное отличие российских организаций от зарубежных аналогов – наличие многоканального источника финансирования их деятельности. Так, для зарубежных организаций, осуществляющих аналогичную деятельность, основным источником финансирования являются страховые компании, финансирующие работу со своими клиентами-физическими лицами. В странах с развитыми системами социального обслуживания (западноевропейские страны, страны Северной Америки, Израиль и проч.) более 80% операционных расходов на социальное обслуживание граждан осуществляется за счет средств страховых компаний. При этом, ни в одной стране из указанных выше нет единственного канала финансирования государственной функции социального обслуживания населения в виде государственного бюджета. Это позволяет указанным странам существенно наращивать количество граждан, получающих социальное обслуживание в стране, что крайне благоприятно сказывается не только на продолжительности жизни населения соответствующей страны, но и, в целом, на социальной стабильности государства.

Другим результатом проведенного анализа расходной части бюджетов организаций социального обслуживания является вывод о структуре их расходов, в которой, в среднем, более 70% - расходы на оплату труда и обязательные отчисления по ним. А так как, в силу наличия указа Президента РФ «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» от 07 мая 2021 года №597, в отрасли средняя заработная плата персонала «привязана» к средней заработной плате соответствующего субъекта РФ, то в период с 2012 по 2020 гг расходы на оплату труда выросли, в среднем, на 23%, в то время как средний показатель роста тарифов на предоставление социальных услуг за аналогичный период – на 6%. Таким образом, в отрасли сложилась ситуация серьезного превышения уровня себестоимости предоставления социальных услуг над существующими тарифными ставками по соответствующим социальным услугам. В настоящий момент расчетная величина дефицита в абсолютном выражении составляет около 230 млн рублей в год для предоставления социальных услуг надлежащего качества обслуживаемому в настоящий момент количеству граждан, в абсолютном выражении – ок.100% средств (без учета капитальных затрат), направляемых государством в отрасль на осуществление соответствующей деятельности.

Решением здесь должно стать максимально оперативное внедрение страховых механизмов отраслевого финансирования, который системно позволит решить, в том числе, и указанный комплекс проблем. Одновременное решение вопроса за счет введения обязательного минимума, финансируемого государством, и возможностей добровольного страхования позволит обеспечить качественное предоставление социальных услуг. В переходный период, не имея существенных накоплений, целесообразно было бы задействовать механизмы работы с крупными частными предприятиями, которые, со своей стороны, могли бы обеспечить оперативное и регулярное формирование суммы необходимых резервов для перехода на страховой принцип финансирования отрасли. Со своей стороны, в последующий период, страховые компании, конкурируя друг с другом за клиента, будут мотивированы на одновременное предоставление социальных услуг высокого качества, и, управление себестоимостью предоставляемых услуг, что позволит запустить механизмы балансировки этих двух ключевых для отрасли составляющих ее полноценного стратегического развития.

Другим стратегическим барьером развития отрасли является отсутствие актуальных статистических данных, что делает этот стратегический барьер одним из самых важных, так как эффект от наличия такого барьера существенно влияет на рост удельных затрат в социальном обслуживании. Происходит это из-за отсутствия адекватных данных по наименованиям и количеству предоставляемых социальных услуг, что, помимо невозможности принятия адекватных управленческих решений, делает невозможным применение оптимизационных механизмов, что в свою очередь повышает себестоимость практически каждой операции в отрасли. При ограниченном бюджете ситуация с увеличивающейся себестоимостью работы, приводит к тому, что приходится резко снижать количество обслуживаемых граждан, что, увеличивает количество людей, не получивших помощь, состояние здоровья которых снижается. В стратегическом периоде эта ситуация представляет серьезную угрозу для достижения показателя Национальной цели.

Так, на федеральном уровне не может быть собрана адекватная статистика об объеме и масштабе отраслевой деятельности. Причины возникновения данной ситуации следующие:

1. На федеральном уровне существующая нормативно-правовая база отрасли, в основе которой лежит Федеральный закон «Об основах социального обслуживания граждан» №442, наделяет субъекты РФ широкими полномочиями, в том числе, и в определении как перечней социальных услуг, так и стандартов и нормативов их предоставления. Одновременно, единственным федеральным регулирующим нормативным документом в данном вопросе является Постановление Правительства «Об утверждении примерного перечня социальных услуг по видам социальных услуг» №1236 от 24 ноября 2014 г., содержащее наименования 39 социальных услуг, предоставляемых регулярно, в то время как перечни социальных услуг абсолютного большинства субъектов содержат более 200, а в некоторых регионах – более 300 социальных услуг. Одновременно необходимо отметить тот факт, что стандарты предоставления социальных услуг, содержащие как перечень операций по каждой услуге, так и нормативное время ее предоставления, утверждаются субъектом РФ самостоятельно. Следствием данной ситуации является факт полного несовпадения перечней и нормативов социальных услуг в субъектах РФ, в результате чего единственным актуальным измерителем стала «единица предоставления социальной услуги», статистические данные по которым собираются Минтрудом России ежеквартально с 2015 года в соответствии с ведомственным приказом от 18 сентября 2014 года №651.
2. На региональном уровне данные по объему предоставляемых социальных услугах сводятся по их видам (всего видов – семь), в соответствии с Федеральным законом №442. Указанные данные в разрезе единиц предоставленных социальных услуг вносятся в Единую государственную информационную систему социального обслуживания по семи указанным видам. Ряд субъектов РФ в своей работе использует более глубокую аналитику, внося в региональный реестр получателей социальных услуг данные по каждой предоставленной социальной услуге, однако данная практика является исключением. Таким образом, статистические данные по отраслевым объемным показателям на уровне субъектов РФ в большинстве своем не содержат реальной информации и не отражают реальную ситуацию.
3. На уровне организаций-поставщиков социальных услуг данные о предоставленных социальных услугах, в большинстве своем, вносятся не по факту предоставления соответствующей услуги, а по факту планового обслуживания получателя социальных услуг, исходя из ранее утвержденного «государственного задания на осуществление основной деятельности организации подведомственной органам социальной защиты населения субъекта РФ», в соответствии с которым осуществляется финансирование соответствующей организации. В большинстве случаев, данная форма «государственного задания» содержит количество получателей и перечень планируемых к предоставлению социальных услуг и утверждается до начала календарного года на весь плановый период – календарный год. Внесение изменений в утвержденные значения формы «государственного задания», практически всегда, затруднительны, в связи с чем корректируются крайне редко. Так как обслуживаемый данными организациями контингент – граждане старшего поколения и инвалиды, то частота изменений состояния здоровья получателей многократно происходит в течение календарного года, однако этот факт не учитывается при планировании организациями «государственного задания». Подтверждением данного факта является средний срок пересмотра (актуализации) Индивидуальной программы предоставления социальных услуг (ИППСУ), составляющей 3 (Три) года. Таким образом, на уровне организации социального обслуживания производится существенное искажение первичной информации о предоставляемых получателям социальных услугах.

В качестве решения здесь необходимо ввести полную унификацию перечней и стандартов предоставления социальных услуг, закрепив настоящее положение на федеральном уровне; отказаться от практики применения «государственных заданий» при планировании деятельности организаций социального обслуживания; ввести обязательное обследование способности к самообслуживанию каждого получателя социальных услуг, закрепив обязательство предоставления за государственный счет только тех социальных услуг, которые компенсируют выявленные отдельные дефициты самообслуживания; по установить на федеральном уровне предельные объемы предоставления социального обслуживания (в часах) по результатам обследования; назначить максимальный срок длительности действия Индивидуальной программы предоставление социальных услуг (ИППСУ) 6 месяцев; ввести индивидуальную ответственность должностных лиц из числа руководящего состава организаций социального обслуживания за корректность данных о предоставляемых социальных услугах в части соответствия табелям учета рабочего времени персонала.

Одним из ключевых стратегических барьеров развития также является разбалансированность механизмов тарифообразования в отрасли, не позволяющая развивать ее негосударственный сектор, и, как следствие, конкуренцию в отрасли. Практическое отсутствие конкуренции уже сейчас негативно сказывается на качестве предоставлении социальных услуг – почти 70% государственных организаций-поставщиков социальных услуг находятся в исключительном положении монопольно предоставляя социальные услуги на территории работы. При этом, в процессе реализации пилотного проекта по внедрению СДУ в отдельных субъектах РФ, были примеры фактов возникновения негосударственных организаций-поставщиков социальных услуг, что приводило к борьбе за клиента и, как следствие, росту качественных показателей работы с гражданами. При этом, существующее положение в вопросах низкого качества предоставления социальных услуг является серьезным стратегическим барьером развития отрасли. Продолжение движения в данном направлении и отсутствие решений по преодолению данного барьера негативно отразится на достижении значения показателя Национальной цели, в силу того что низкие показатели качества предоставления социальных услуг не позволят улучшить состояние большинства граждан, на которых распространяется работа системы социального обслуживания. 

 Причиной существующей проблемы является несоответствие установленных государством тарифов на предоставляемые социальные услуги их экономической себестоимости. Здесь необходимо обратить внимание, что в 2021 году более 90% поставщиков прямо или косвенно являются организациями, подчиненными и контролируемыми органам социальной защиты населения субъектов РФ. Деятельность данных организаций, в большинстве своем, финансируется по смете и по различным бюджетным статьям. Так, финансирование основной деятельности может осуществляться по статье «Компенсация стоимости предоставления социальных услуг», а финансирование части расходов – по статье, предусматривающей грантовую помощь или даже компенсацию ремонтных работ. Совокупность таких слагаемых финансирования, а также со-платеж получателей, в результате, выводит общую сумму на полную себестоимость деятельности. Негосударственные организации, как правило, имеют единственную бюджетную статью получения средств – «Компенсация стоимости предоставления социальных услуг» и полученной по этой статье суммой, а также получая со-платеж получателей социальных услуг, распоряжаются для обеспечения затратной базы собственной финансовой модели операционной деятельности.

Ключевой проблемой в этом вопросе является вопрос величины тарифа на предоставляемые социальные услуги. В большинстве субъектов РФ существующий уровень тарифов не соответствует их себестоимости, в силу того что данный вопрос рассматривается администрацией субъекта РФ как политический и социально чувствительный. Представители администраций субъектов РФ, в процессе проводимых при подготовке материала интервью, неоднократно высказывали опасения относительно гиперчувствительности населения из-за повышения уровня тарифов. В результате, на протяжении последних десяти лет темп роста уровня тарифов на социальные услуги более чем в два раза отставал от темпов роста уровня расходов на предоставление соответствующих социальных услуг.

К настоящему моменту сложилась ситуация, при которой государственные организации-поставщики социальных услуг находятся в выигрышном положении по отношению к негосударственным организациям-поставщикам, фактически получая средства для осуществления своей деятельности не только в виде суммы тарифов по предоставленным социальным услугам, но и в виде дополнительных платежей, компенсирующих выпадающие доходы, образовавшиеся из-за ускоренного роста себестоимости предоставления социальных услуг, по сравнению с тарифами на их предоставление.

Практическим разрешением сложившейся ситуации могло бы стать одновременное повышение тарифов на социальные услуги для доведения их до уровня себестоимости и предоставление компенсации получателям социальных услуг размера увеличенной платы за предоставления соответствующих социальных услуг. Бюджетная эффективность данного двойного шага основывается на том, что, в настоящее время, бюджет субъектов РФ компенсирует поставщику полную себестоимость предоставления получателям социальных услуг, осуществляя ее по разным статьям расходов. При неизменности количества получателей, осуществляя расходы на предоставление того же набора социальных услуг тому же получателю по одной статье, предусматривающей тарифы на социальные услуги, рассчитанные исходя из полной себестоимости, размер расходов бюджета не изменится, если, при этом, предусмотреть компенсацию гражданам размера увеличенного со-платежа. Таким образом, осуществляя финансирование на основе «прозрачных» правил по экономически оправданным тарифам, субъект РФ сможет привлечь в отрасль негосударственные организации-поставщики социальных услуг, что повысит уровень конкуренции в отрасли и, как следствие, уровень качества на предоставляемые социальные услуги. Размер расходов бюджета, при этом, останется неизменным.

Следующий стратегический барьер – высокая физическая и моральная изношенность, а также недостаточность материальной базы, вызванная использованием практически единственного источника финансирования обновления основных средств – бюджет РФ. Важность этого стратегического барьера также определяется невозможностью предоставить социальное обслуживание всем тем гражданам старшего возраста, кому оно необходимо для полноценной жизни, а непредоставление такой помощи прямо ведет к быстрой потере способности самообслуживания, снижению показателей состояния здоровья и, в результате, скорой смерти, что прямо влияет на достижение показателя Национальной цели.

В настоящее время в России насчитывается более 1600 объектов – организаций, предоставляющие социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания. Суммарное количество граждан, получающих уход в 1600 объектах – около 280 000 человек. Более 90% из указанного числа объектов (около 1400 единиц) – государственные учреждения, подведомственные региональным органам социальной защиты населения. Стационарные учреждения социального обслуживания, в большинстве своем, делятся на два типа: дома-интернаты для пожилых и инвалидов и психоневрологические интернаты. Также в РФ присутствуют иные наименования типов, однако их, по характеру своей деятельности имеет смысл относить либо к одному, либо к другому типу. Более 70% из указанных выше 1600 объектов были возведены в 1950-1980 гг., часть объектов дореволюционной постройки. Более 60% всех учреждений находятся в приспособленных для этого зданиях. Плановый срок эксплуатации многих зданий и сооружений, входящих в соответствующий комплекс объектов недвижимости, истек. В субъектах РФ отсутствуют возможности перемещения проживающих там граждан в новые объекты.

Заполняемость стационарных организаций социального обслуживания, в среднем, более 95% от наличествующего коечного фонда. Располагаемое количество коек в стационарах социального обслуживания в большинстве субъектов РФ в 2-3 раза ниже нормативного значения. Практически все стационарные объекты находятся на балансе региональных органов социальной защиты населения, часть объектов выведена в автономные (некоммерческие) организации, небольшая часть – передана муниципалитетам, однако, по сути своей, все эти учреждения получают средства на текущую деятельности и ремонты из бюджета субъекта РФ.

В рамках Федерального проекта «Старшее поколение» Национального проекта «Демография» предусмотрено выделение 40,3 млрд. руб. для возведения 79 новых объектов в период до 2024 года. Указанные планы по возведению новых объектов обеспечат около 5% потребности в обновлении инфраструктуры стационарного социального обслуживания РФ. Иные планы, предусмотренные федеральным уровнем управления отраслью, отсутствуют.

Выполнение работ по модернизации и обновлению соответствующей инфраструктуры за счет региональных бюджетов субъектов РФ не представляется возможным в связи с недостаточностью финансирования и наличия финансовых дефицитов даже в вопросах текущей деятельности организаций социального обслуживания. Исключение – единичные случаи получения региональными органами исполнительной власти в сфере социального обслуживания населения по подведомственным объектам соответствующих предписаний от контролирующих органов.

Примерами реализации проектов с федеральным финансированием по возведению новых объектов являются проводимые отдельными региональными органами исполнительной власти конкурсы на строительство стационаров социального обслуживания со сметным расчетом средней стоимости одной койки в 5.5–6.5 млн руб. при средней стоимости аналогичного объекта, возводимого частной компанией, в размере до 2.1 млн руб. Что прямо свидетельствует о нецелесообразности развития данного направления за счет средств полностью государственного финансирования. 

Проблемы инфраструктуры отрасли социального обслуживания стоят крайне остро. Одним из возможных отраслевых решений был бы запуск проектов государственно-частного партнерства, при которых частная сторона брала бы на себя расходы по возведению, запуску и эксплуатации объектов инфраструктуры, в то время как другая – государственная – сторона компенсировала бы первой понесенные расходы в согласованном объеме через уплату тарифа, содержащего инфраструктурную (инвестиционную) составляющую. Однако в настоящее время практически отсутствуют успешные примеры реализации таких проектов в отрасли социального обслуживания.

Ключевым барьером реализации решения по запуску проектов государственно-частного партнерства в отрасли является недостаток знаний, навыков и опыта по организации проектов государственно-частного партнерства в отрасли.

Отсутствие эффективной системы подготовки кадров в отрасли не позволяет внедрять современные технологии как в области управления отраслевыми процессами в субъектах РФ, так и в области предоставления социальных услуг.

В настоящее время численность персонала отрасли социального обслуживания достигает 300 000 человек, включая персонал по работе с гражданами, а также административно-управленческий аппарат. Основным персоналом отрасли являются: социальные работники, помощники по уходу (сиделки), специалисты по социальной работе, психологи в социальной сфере и проч.; практически все категории персонала охвачены профессиональными стандартами, однако часть из них должна быть актуализирована.

Система подготовки кадров, в настоящее время включает отраслеобразующий ВУЗ – Российский государственный социальный университет, ряд факультетов в региональных ВУЗах России, несколько колледжей для среднего медицинского персонала и окрор 20 учебных центров для уходового персонал. Более 30 регионов РФ и более 40% работающего персонала отрасли остаются не охваченными системой подготовки кадров.

По данным на портале Goszakupki, совокупные расходы учреждений социального обслуживания на обучение персонала в период с 2016 по 2020 гг составили сумму около 22 млн руб., то есть 24 руб. 45 коп. на одного работника в год. Указанная сумма представляется экстремально низкой и недостаточной для осуществления системного поддержания квалификации задействованного в отрасли персонала. Недостаточность финансирования вопросов обучения персонала отрасли социального обслуживания ведет к недостаточности качества предоставляемых услуг, что, в свою очередь, влияет на показатель продолжительности здоровой жизни граждан России.

Решением здесь является формирование комплексной программы повышения компетенций работников отрасли социального обслуживания как на федеральном, так и на региональном уровнях; стимулирование процессов обучения, в первую очередь, руководящего состава организаций социального обслуживания; создание и развитие региональных центров компетенций в области социального обслуживания граждан.

Произведенные предварительные оценки степени влияния развития отрасли социального обслуживания на достижение показателя Национальной цели, а также сопоставление значения с практиками работы зарубежных систем социального обслуживания, упоминаемых в докладе ранее, и соответствующие показатели продолжительности жизни граждан этих стран позволяют сделать предварительный вывод о высоком потенциале роста показателя именно за счет развития отрасли социального обслуживания населения.

Преодоление указанных выше стратегических барьеров позволит не только в кратчайшие сроки запустить механизмы модернизации отрасли и повышение значения показателя Национальной цели, но и заложить основы стратегического комплексного развития отрасли.