Коронавирус человека (Coronaviridae, Coronavirus) впервые был выделен D. Tyrrell и M. Bynoe в 1965 г. от больных ОРВИ. В 1967 г. K. McIntosh выделил штаммы коронавирусов в культуре клеток трахеи. Вирусы этого семейства вызывают, помимо легко протекающих респираторных заболеваний с картиной ринита и доброкачественным течением болезни, ряд тяжелых инфекций человека - ТОРС, который появился в конце 2002 г. и явился возбудителем атипичной пневмонии и заболеваний, вызванных «новой коронавирусной инфекцией» (nCoV), и коронавирусом рода Betacoronavirus, которому присвоено название: коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ); информация о нем впервые поступила в сентябре 2021г. По имеющимся на сегодняшний день представлениям, БВРС-КоВ способен вызывать тяжелую острую респираторную инфекцию, клинически проявляющуюся пневмонией. В конце 2019 г. в КНР началась пандемия новой тяжелой коронавирусной инфекции с эпицентром в г. Ухань, возбудителю было дано временное название 2019-nCoV. В феврале 2020 г. ВОЗ присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, - COVID-19 (Coronavirus disease). Международный комитет по таксономии присвоил новому возбудителю официальное название SARS-CoV-2.

Род Coronavirus относится к семейству Coronaviridae и включает коронавирусы человека и животных. Семейство имеет 2 подсемейства, одним из которых является Coronaviridae, подразделяющееся на 4 рода (альфа, бета, гамма и дельта). В последние годы изолированы 3 новых вируса человека: nCoV (2002 г.), Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) (2012 г.) и SARS-CoV-2 (2019 г.).
Коронавирусы - крупные РНК-содержащие вирусы сферической формы диаметром 80-160 нм. Поверхность вириона покрыта булавовидными отростками, из гликопротеина, которые придают ему легко распознаваемый при электронной микроскопии вид, напоминающий солнечную корону во время солнечного затмения, отсюда и название этого семейства вирусов.
Коронавирусы имеют сложную антигенную структуру. Они подразделяются на 3 антигенные группы, имеющие антигенные перекресты. В первую группу входят человеческий коронавирус 229Е и вирусы, поражающие свиней, собак, кошек и кроликов; во вторую группу - человеческий вирус ОС43 и вирусы мышей, крыс, свиней, крупного рогатого скота и индюков; в третью группу - кишечные коронавирусы человека и вирусы кур и индюков.
До 2002 г. коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей. SARS-CoV, возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей, относится к роду Betacoronavirus. Природным резервуаром SARS-CoV являются летучие мыши, промежуточным хозяином - верблюды и гималайские циветты. MERS-CoV, возбудитель БВРС, также принадлежит к роду Betacoronavirus. SARS-CoV относится к линии Beta-CoVB. Вирусы SARS-CoV, MERS-CoV и SARS-CoV2 отнесены ко 2-й группе патогенности.
Вирус SARS-CoV-2 предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность SARS-CoV-2 идентична последовательности SARS-CoV более чем на 70%. Происхождение вируса БВРС-КоВ (описан в 2012 г.) в настоящее время до конца неизвестно, однако считается, что возник он среди летучих мышей.

Путь передачи воздушнокапельный, восприимчивость к вирусу высокая. Природным резервуаром SARS-CoV являются летучие мыши (Chiroptera: Microchiroptera). От летучих мышей в природе заражаются виверровые (Viverridae - мелкие дикие млекопитающие), которых жители Юго-Восточной Азии держат в качестве домашних животных и часто употребляют в пищу. Цепочка проникновения вируса в человеческую популяцию состоит из нескольких звеньев: летучие мыши → мелкие дикие млекопитающие, енотовидные собаки, бирманские хорьковые барсуки → непрожаренное мясо в ресторанах → человек.
Источником вируса ТОРС служат больные, считают, что вирус может выделяться уже в конце инкубационного периода и возможно реконвалесцентное носительство. Основной путь передачи вируса ТОРС - также воздушно-капельный, именно он выступает движущей силой эпидемического процесса.
Допустима контаминация вирусом предметов в окружении больного. Возможность распространения вируса от источника инфекции определяется многими факторами: выраженностью катаральных явлений (кашля, чихания, насморка), температурой, влажностью и скоростью движения воздуха. Сочетание этих факторов и определяет конкретную эпидемиологическую ситуацию.
Инфицирующая доза вируса, в свою очередь, обусловлена количеством вируса, выделяемого источником инфекции, и расстоянием от него.
С декабря 2019 г. по май 2020 г. SARS-CoV-2 получил широкое распространение во всем мире, в связи с чем ВОЗ объявила о начале пандемии COVID-19.

Мероприятия в отношении источника инфекции:

• изоляция больных в боксированные помещения/палаты инфекционного стационара;
• использование медицинских масок у больных, которые должны сменяться каждые 2 часа;
• транспортировка больных специальным транспортом;
• соблюдение больными кашлевой гигиены;
• использование одноразового медицинского инструментария.

Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя инфекции:

• мытье рук;
• использование медицинских масок и перчаток;
• использование спецодежды для медицинских работников;
• проведение дезинфекционных мероприятий;
• обеспечение обеззараживания воздуха;
• утилизация отходов класса В.

Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент:
элиминационная терапия, представляющая собой орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором натрия хлорида, мирамистина и др., может быть рекомендована для неспецифической профилактики; использование лекарственных средств для местного применения, обладающих барьерными функциями.

Коронавирусы поражают эпителий верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Основными клетками-мишенями для вирусов ТОРС и БВРС-КоВ/MERS являются клетки альвеолярного эпителия, в цитоплазме которых происходит репликация вируса. После сборки вирионов они переходят в цитоплазматические вакуоли, которые мигрируют к мембране клетки и путем экзоцитоза выходят во внеклеточное пространство, причем до этого не происходит экспрессии антигенов вируса на поверхность клетки, поэтому антителообразование и синтез ИФН стимулируются относительно поздно. Сорбируясь на поверхности клеток, вирус способствует их слиянию и образованию синцития. Тем самым осуществляется быстрое распространение вируса в ткани. Действие вируса вызывает повышение проницаемости клеточных мембран и усиленный транспорт жидкости, богатой альбумином, в интерстициальную ткань легкого и просвет альвеол. При этом разрушается сурфактант, что приводит к коллапсу альвеол, в результате чего резко нарушается газообмен. В тяжелых случаях развивается острый РДС, сопровождающийся тяжелой ДН. Вызванные вирусом повреждения «открывают дорогу» бактериальной и грибковой флоре, развивается вирусно-бактериальная пневмония. У ряда пациентов вскоре после выписки наступает ухудшение состояния, связанное с быстрым развитием фиброзных изменений в легочной ткани, что позволило предположить инициацию вирусом апоптоза. Возможно, коронавирус поражает макрофаги и лимфоциты, блокируя все звенья иммунного ответа. Однако наблюдавшаяся в тяжелых случаях ТОРС лимфопения также может быть обусловлена и миграцией лимфоцитов из кровяного русла в очаг поражения.
Таким образом, в настоящее время выделяют несколько звеньев патогенеза ТОРС и БВРС-КоВ/MERS: первичное поражение вирусом альвеолярного эпителия; повышение проницаемости клеточных мембран; утолщение межальвеолярных перегородок и скопление жидкости в альвеолах; присоединение вторичной бактериальной инфекции; развитие тяжелой ДН, которая служит основной причиной смерти в острой фазе болезни. Установлена корреляция между низкой концентрацией ИЛ-8 и TNF-α в периферической крови больных и тяжестью заболевания.
Входные ворота - эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АСЕ2). Рецепторы АСЕ2 представлены на клетках респираторного тракта, пищевода, сердца, ЦНС, мочевого пузыря, кишечника, почек. Основной и быстродостижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа (АТ2) легких, что определяет развитие пневмонии. Определена роль диссеминации SARS-CoV-2 из системного кровотока или через пластинку решетчатой кости в поражении головного мозга. Гипосмия, часто наблюдаемая у пациентов на ранней стадии болезни, свидетельствует об отеке слизистой оболочки носоглотки. Многие аспекты патогенеза COVID-19 нуждаются в дальнейшем комплексном изучении.

У ТОРС инкубационный период от 2 до 7 сут, в ряде случаев удлиняется до 10 дней. Начало болезни острое, первые симптомы - озноб, головная боль, боли в мышцах, общая слабость, головокружение, повышение температуры тела до 38 °C и выше. Помимо указанных выше симптомов, у части больных наблюдают кашель, насморк, боли в горле, при этом имеется гиперемия слизистой оболочки нёба и задней стенки глотки. Возможны также тошнота, одноили двукратная рвота, боли в животе, жидкий стул. Через 3-7 сут, а иногда и раньше болезнь переходит в респираторную фазу, которая характеризуется повторным повышением температуры тела, появлением упорного непродуктивного кашля, одышки, затрудненного дыхания. Наблюдаются бледность кожи, цианоз губ и ногтевых пластинок, тахикардия, приглушение тонов сердца, тенденция к артериальной гипотензии. При перкуссии грудной клетки определяют участки притупления перкуторного звука, выслушивают мелкопузырчатые хрипы. У 80-90% заболевших в течение недели состояние улучшается, симптомы дыхательной недостаточности регрессируют и наступает выздоровление.
У некоторых больных, помимо респираторного синдрома, наблюдаются признаки поражения ЖКТ: тошнота, повторная рвота, диарея, которая отмечается, по данным различных исследований, до 30% случаев.
При прогрессировании болезни у части больных (10-20%) отмечается синдром острого повреждения легких или ОРДС, который чаще всего диагностируется на 3-4-е сутки пневмонии, однако есть данные о его развитии в первые 2 сут болезни. У больных усиливаются сухой кашель, одышка, выявляются тахипноэ и тахикардия. Как правило, температура очень высокая, артериальное давление снижено. Повышение PaCO2 вызывает угнетение дыхания, алкалоз сменяется ацидозом, нарастает отек легких, экссудат заполняет интерстициальные пространства, развивается острая дыхательная недостаточность (ОДН). Рентгенологически в легких определяются одно- и двусторонние плотные инфильтраты. Вирус-индуцированные изменения в нижних дыхательных путях, активация бактериальной флоры вызывают двусторонние сливные долевые пневмонии. В участках некротических изменений в последующем разрастается соединительная ткань, образуются фиброзные рубцы (10%). В периферической крови уже в начале болезни отмечается лимфопения, при развернутом респираторном синдроме - лейкопения (2,6х109 /л), тромбоцитопения (50- 150х103 ). Повышение активности КФК, (АСТ и АЛТ), уровня СРБ определяется у подавляющего числа больных пневмонией.
Мультивариантный анализ клинических данных свидетельствует, что тяжелые сопутствующие заболевания и высокий уровень СРБ в начале болезни являются плохим прогностическим признаком.
Летальность, по разным данным, колеблется от 4 до 20%, а в группе больных, находящихся на ИВЛ, она составляет около 60%.
Таким образом, в развитии ТОРС можно выделить три фазы. Лихорадочная фаза. Если течение болезни завершается на этой фазе, констатируют легкое течение болезни. Респираторная фаза. Если характерная для этой фазы ДН быстро разрешается, констатируют среднетяжелое течение болезни. Фаза прогрессирующей ДН, которая требует проведения длительной ИВЛ, часто завершается летальным исходом. Такая динамика течения болезни свойственна тяжелому течению ТОРС.
Из осложнений отмечаются периферическая полинейропатия, острая почечная недостаточность (ОПН), бактериальная и грибковая суперинфекция. Сопутствующие заболевания и пожилой возраст повышают риск тяжелого течения болезни с неблагоприятным исходом.
Особенности течения БВРС. Инкубационный период от 2-3 дней до 2 нед. Ведущие синдромы: 1. инфекционно-токсический синдром (ИТС) - субфебрильная и фебрильная лихорадка, симптомы интоксикации (головная боль, головокружение, слабость, миалгии, боли в глазных яблоках, упадок сил); 2. респираторный синдром - появление сухого изнуряющего кашля в первые дни болезни. При тяжелом течении достаточно быстро присоединяется пневмония, при которой усиливается слабость, сохраняется высокая лихорадка, усиливается кашель, который становится продуктивным (появляется прозрачная вязкая мокрота). Осложнением является развитие РДС: появление одышки и дыхательной недостаточности на фоне вышеперечисленных симптомов болезни. На фоне тяжелого течения может произойти остановка дыхания, что требует проведения реанимационных мероприятий. Нередко среди симптомов БВРС регистрируются симптомы поражения ЖКТ (боли в животе, диарея), а также почечная недостаточность. Летальность при БВРС достигает 30-35%. Чаще всего неблагоприятный исход происходит у пожилых пациентов, при наличии иммунодефицита и сопутствующих заболеваний легких, сахарного диабета, онкологии и др. Иммунитет после перенесенного БВРС непродолжительный, повторное заражение не исключено.

Инкубационный период составляет от 2 до 14 сут, в среднем 5-7 дней. Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов ОРВИ. Заболевание в большинстве случаев начинается остро, с умеренно выраженных признаков интоксикации. У большинства больных повышается температура от субфебрильного до фебрильного уровня. Продолжительность лихорадки при среднетяжелом и тяжелом течении до 3 нед. С первых дней болезни кашель сухой или с небольшим количеством мокроты. Появляются одышка, ощущение «заложенности грудной клетки». Могут отмечаться также боль в горле, насморк, снижение обоняния, вкуса и признаки конъюнктивита. Среди первых симптомов заболевания могут быть миалгия, спутанность сознания, головная боль, тахикардия, диарея, тошнота и рвота. Данные симптомы в дебюте заболевания могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела. Отдельно выделяют клинические варианты появления COVID-19. - Острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей). - Пневмония без дыхательной недостаточности. - Пневмония с острой дыхательной недостаточностью. - Острый респираторный дистресс-синдром. - Сепсис. - Инфекционно-токсический шок. - Тромбозы. - Тромбоэмболия. Более чем у 30% пациентов развивается гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%). Описаны легкие и бессимптомные случаи заболевания, которые могут привести к скрытому распространению инфекции.

Клиническая диагностика: лихорадка выше 38 °С, ЧДД более 22 в минуту, одышка при физической нагрузке, пневмония, подтвержденная с помощью КТ легких, прогрессирование изменений в легких, типичных для COVID-19, более чем на 25%, нестабильная гемодинамика. Критерием тяжести является ЧДД, SpO2менее 93%, PaO2/FiO2 ≤300 мм рт.ст., прогрессирование изменений в легких по данным КТ, в том числе увеличение распространенности выявленных изменений более чем на 25%.

Выявление РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР.
Клинический анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение.
Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии.
Пациентам с признаками ОДН рекомендуется исследование коагулограммы с определением про-тромбинового времени, фибриногена, D-димера и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

• пульсоксиметрия - для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии; - обзорная рентгенография легких;
• КТ легких;
• УЗИ легких и плевральных полостей.

Лечение назначается только врачом!

Показания для госпитализации определяются эпидемиологической ситуацией на конкретный момент времени и состоянием больного.